关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见 沪医保中心〔2007〕17号

Martin

　　为了健全本市医疗保障体系，切实保障普通高等院校学生的基本医疗，扩大医疗保障覆盖范围，现就完善本市普通高等院校学生医疗保障制度提出若干意见如下：

　　一、保障对象

　　本市各类高等院校、科研院所（以下统称“院校”）中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）。

　　二、保障方式

　　大学生的住院（包括急诊观察室留院观察，下同）和门诊重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血治疗（以下统称“门诊大病”）实行市集中统筹管理；普通门急诊实行“财政定额拨款、学校管理、专款专用、超支分担”的方式。

　　三、管理部门和单位

　　（一）市医保局、市教委和市财政局根据各自职责，做好本市大学生医疗保障的管理工作。

　　（二）医疗保险经办机构负责本市大学生住院和门诊大病医疗保障的就医管理及医疗费用审核结算等经办业务。

　　（三）各院校负责本院校大学生普通门急诊的就医管理及医疗费用报销等业务，并协助做好本院校大学生住院及门诊大病就医管理的相关工作。

　　四、资金筹措和管理

　　大学生医疗保障资金由住院及门诊大病医疗统筹资金（以下简称“统筹资金”）和普通门急诊医疗补助资金（以下简称“补助资金”）两部分组成。

　　（一）统筹资金由市财政按每生每年度50元的标准核拨至市医疗保险经办机构统筹使用，年终清算，结余资金抵减下一年度经费。

　　（二）补助资金由市财政按每生每年度45元的标准通过原渠道核拨至各院校，年终清算，年度结余滚存使用，超支由市财政补助50%，院校承担50%。

　　对统筹资金筹措标准、补助资金定额标准及超支补助比例，根据经济社会发展和资金使用情况适时调整。

　　大学生医疗保障资金必须严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，不得挪作他用，并接受财政、审计部门的监督检查。

　　五、保障待遇

　　（一）对大学生每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，设立起付标准，具体为：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

　　（二）大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由统筹资金支付。

　　（三）大学生发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的普通门急诊医疗费用，由各院校分别按院校内门诊医疗费用不低于90%、院校外普通门急诊医疗费用不低于80%的比例支付，其余部分由个人负担。

　　六、就医和结算

　　（一）大学生在本市住院和门诊大病实行定点医疗（急诊住院除外），定点医院由各院校在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内合理确定。大学生凭医疗保险经办机构印制的住院或门诊大病结算凭证就医，发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的住院和门诊大病医疗费用，由定点医院记账后，向所在区县医疗保险经办机构申报结算。

　　（二）大学生在外省市发生急诊住院，或因病等休学期间需要在外省市住院或门诊大病医疗时，应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后，在出院或治疗后6个月内，由院校统一到本市医疗保险经办机构申请报销。

　　（三）大学生在本市普通门诊实行院校医务部门就诊和转诊医疗。大学生经院校转诊在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用、在本市或外省市因急诊发生的医疗费用，以及因病等休学期间在外省市发生的普通门诊医疗费用，由其本人垫付后，回院校按规定报销。

　　七、院校具体职责

　　各院校应切实做好以下工作：

　　（一）明确本院校大学生医疗保障管理工作的分管领导，指定具体管理部门，并建立相关部门协调管理机制。

　　（二）加强院校内医务部门建设，有条件的院校应尽量开设医务部门，不具备条件的院校应通过委托邻近社区卫生服务中心等途径，确保大学生普通门急诊医疗。

　　（三）建立大学生医疗帮困互助金，或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围，对个人自负医疗费（包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费）有困难的学生给予帮助。

　　（四）继续发挥商业保险的作用，鼓励大学生自愿参加商业保险，进一步提高医疗保障水平。

　　八、其他

　　（一）大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费用报销方式等，由各院校自行制定。

　　（二）大学生医疗保障的实施细则，由市医保局会同市教委、市财政局另行制定。

　　本意见自2007年4月1日起施行。


　　上海市医疗保险局

　　上海市教育委员会

　　上海市财政局

　　二○○七年三月十五日

Martin

　　一、上海市政府何时开始施行普通高等院校学生医疗保障制度？

　　2007年4月1日起实施《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》。

　　二、原大学生公费医疗制度覆盖的范围与现行普通高等院校学生医疗保障制度有何不同？

　　本市31所公办高校及20所科研院所的本专科大学生（含研究生）约37万人，享受公费医疗。而民办高校、系统行业办高校的本专科生以及各高校的高职生等近14万普通高等教育学生未纳入原有的制度性医疗保障。

　　三、普通高等院校学生医疗保障制度的覆盖范围？

　　新的上海大学生医疗保障制度覆盖到各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科生、高职高专学生以及非在职研究生（简称大学生）。

　　四、完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的目的？

　　切实保障普通高等院校学生的基本医疗，实现各类普通高等院校学生统一医保待遇。

　　五、为什么实行普通高等院校学生医疗保障制度？

　　由于现行大学生公费医疗实行高校自管的办法，各高校学生实际享受的医疗待遇差别较大，大学生一旦患大病重病社会救济能力较弱。为了解决上述问题，本市出台了《若干意见》，完善普通高等教育学生医疗保障制度。

　　六、实施的《若干意见》有何特点？

　　1．是坚持以人为本，实现三个"一视同仁"。以普通高等教育大学生为主体，按照部属院校与地方院校、公办高校与民办高校、本地生源与外地生源一视同仁的原则。

　　2．是在管理上实行集中保大病、分散管小病。大学生医疗保障制度实行两级管理：对住院和门诊大病实行全市集中统筹管理，保障方式由原来的学校保障转型为社会保障，提高保障能力。

　　3．是明确各方责任，合理确定管理与经费分担机制。根据经济社会发展水平，政府逐步增加投入，确保大学生的基本医疗，医保、教育、财政各政府职能部门要根据各自职责，做好本市大学生医疗保障的管理工作。

　　4．是充分发挥多层次医疗保障方式的作用。

　　七、《若干意见》对普通门急诊看病是如何规定的？

　　《若干意见》规定：对普通门急诊实行"财政定额拨款、学校管理、专款专用、超支分担"的院校管理方法，继续发挥学校的管理作用。大学生在院校内医疗机构就诊发生的医疗费用，由院校支付不低于90%；在院校外医疗机构就诊发生的医疗费用，由院校支付不低于80%，其余部分由个人自负。

　　八、同济大学学生的定点医疗机构是哪所？

　　同济大学学生的定点医疗机构是同济大学医院（同济大学附属同济医院分院），以及各校区的门诊部。

　　九、门诊大病包括那些疾病？对门诊大病有何规定？

　　门诊大病包括重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血。 大学生因重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血在门诊治疗（简称门诊大病）发生的医疗费用，由统筹资金支付。

　　十、怎样办理门诊大病的手续？

　　大学生在选定大病医保定点医疗机构后，需在医保定点医疗机构开具门诊大病申请单，到校医院医务科开具门诊大病结算凭证，就诊时需出具结算凭证和学生证。该结算凭证的有效期为6个月。

　　十一、 《若干意见》对住院有何规定?

　　《若干意见》规定：大学生住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用，首先由个人支付起付标准（三级、二级和一级医院分别是300元、100元和50元），起付标准以上部分由统筹资金支付。

　　十二、大学生因病住院要办哪些手续？

　　在定点医疗机构住院需提供学生证及身份证的复印件。转院住院治疗、急诊住院治疗的，需提供住院通知单、学生证及身份证的复印件，到校医院医务科开具住院结算凭证，该凭证仅供一次住院使用，有效期为7天。

　　十三、在外地住院和门诊大病应怎样报销？

　　在外地住院和门诊大病所发生的费用，由本人现金垫付，在出院和治疗后6个月内，属于统筹资金支付的部分，凭出院小结、病史资料、医疗费用原始收据、明细清单、住院通知单复印件、医保定点医院等级证明、身份证及学生证复印件等在校医院规定的报销时间内办理相关手续。

　　十四、大病重病家庭困难的大学生有何规定？

　　为了切实减轻少数患大病、重病的家庭困难大学生的医疗费负担，《若干意见》要求各院校建立大学生医疗帮困互助金，或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围，对个人自负医疗费有困难的大学生给予帮助。同时，继续发挥商业保险的作用，鼓励大学生自愿参加商业保险，进一步提高医疗保障水平。

　　十五、 普通高等院校学生医疗保障待遇是什么？

　　普通高等院校学生医疗保障待遇同城镇职工医疗保障待遇。

Martin

　　上海市普通高等院校学生医疗保障制度背景介绍

　　为健全上海市医疗保障体系，切实保障普通高等院校学生的基本医疗，扩大医疗保障范围，上海市于2007年4月1日起正式实施《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》，对本市高校大学生实行医疗保障制度全面覆盖，将大学生医疗保障制度覆盖到上海市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职学生以及非在职研究生。

　　为大学生建立统一的基本医疗保障制度，是2007年上海将要着手完善的5项社会保障制度之一，主要针对大学生发生重大疾病提供医疗保障，切实减轻大学生负担。新的医疗保障制度统一规范了大学生医疗保障待遇。住院医疗费用首先由个人支付起付标准，起付标准以上部分由统筹资金支付。大学生门诊大病发生的医疗费用，由统筹资金支付。大学生普通门急诊医疗费用，在院校内医疗机构就诊的，由院校支付不低于90%；在院校外医疗机构就诊的，由院校支付不低于80%。大学生的住院和门诊大病实行全市集中统筹管理，普通门诊沿用原公费医疗制度的学校管理方式，并实行本院校医疗机构首诊制度。

　　上海市普通高等院校学生医疗保障制度常见问题解答

　　1．哪些人可以享受医疗保障制度的保障？

　　答：医疗保障的保障对象是全日制本科学生及非在职研究生。

　　2．普通门急诊医疗保障的享受比例是多少？

　　答：大学生发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的普通门急诊医疗费用，学生享受校内门诊医疗费用报销90％、校外普通门急诊医疗费用报销80％，其余部分由个人负担。即：学生在校医院就诊发生的符合规定的普通门急诊医疗费用，个人支付全部医疗费的10％；转到校外定点医院普通门急诊就诊的，个人支付全部医疗费的20％。

　　3．学生享受医疗保障待遇的时段是？

　　答：学生享受医疗保障待遇开始时间为办理入学手续，并取得学校学籍和学生证之日起；自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受学生医疗保障待遇。按学籍管理规定办理因病休学手续的，休学期间继续享受本市学生医疗保障待遇。

　　4．学生住院的起付标准是什么？

　　答：学生住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，设立起付标准，具体为：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

　　5．门诊重症（大病）都包括什么？

　　答：重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血等。

　　7．普通门急诊的就医管理形式是什么？

　　答：实行院校医务部门首诊和转诊医疗办法，急诊以就近为原则。

　　8．住院和门诊大病的就医管理形式是什么？

　　答：实行定点医院医疗（长海医院），病情需要可转本市其他定点医院就诊。

　　12．住院或门诊大病在本市就医的要求是什么？

　　答：凭医院出具的"住院通知单"至校医院医保办公室领取住院结算凭证--将凭证第一联第二联交医疗机构，其余一联留存，并出示学生证、身份证或其他有效证件进行治疗。

　　13．急诊住院的具体程序是什么？

　　答:学生发生意外需急诊住院的，事先向医院说明身份，交好住院押金，并于规定时间内（二天内），凭住院通知书至校医院开具住院结算凭证。

　　14．医疗保障中大学生住院要到规定的医院吗？

　　答：住院实行定点医疗。医疗费用符合规定的费用由医院记账申报结算，属于自费范围的自理。

　　15．我是上海体院的学生，在外省市住院可以享受医疗保障吗？

　　答：在外省市急诊住院，或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市，需住院的，应向所在系（院）登记备案，在当地医保定点医疗机构住院或进行大病医疗。医疗费用由本人现金垫付，在出院或治疗后6个月内，凭所在医院出具的出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等，至校医院填写"医疗费零星报销申请表"，由校医院汇总后到杨浦医保中心申请报销。

　　16．门诊大病在本市就医的结算规则是什么？

　　答：凭医院开具的门诊大病登记申请表至校医院医保办公室领取门诊大病结算凭证。门诊大病实行定点医疗制度。医疗费用符合报销规定的部分由医院记账申报结算，属于自费范围的自理。

　　17．普通门诊在本市就医的流程是什么？

　　答：普通门诊实行校内医院就诊和转诊治疗制度。校内医院就诊只收取个人自付部分。转诊至校外定点医疗机构发生的医疗费用，由本人垫付，凭有效证件、病史资料、医疗后回学院报销；未经转诊发生的医疗费用，由学生个人承担。

　　18．如果在本市却不在学校的学生需要急诊怎么办？

　　答：急诊可直接到就近的医保定点医疗机构就诊，医疗费用由本人垫付后回学院报销。

　　19．本校学生在外省市的普通急诊疾病费用怎么报销？

　　答：普通急诊费用报销：大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的，经校医院同意后，可至当地医保定点医疗机构进行普通急诊医疗，其他原因在外地进行的普通急诊医疗费用由学生本人承担，校医院咨询电话：51253427（上班时间）。

　　20．在省外发生急诊范围内的疾病，怎么就诊？

　　答：可直接到就近的医保定点医疗机构就诊（县级以上医院）。

　　大学生补充医疗保险新方案

　　21．大学生医疗保险投保对象包括哪些？

　　答：参加过保险的我院全日制本科学生及非在职研究生。

　　22．补充保险期限多长时间？

　　答：一年，从2007年9月1日-2008年8月31日

　　23．保险责任是指什么？

　　答：在保险期间内，被保险人因意外伤害或者因疾病在本公司指定和认可的医疗机构就医所发生的下列医疗费用，按约定承担保险责任。

　　24．补充保险新方案的保险项目有哪些？

　　答：疾病或意外身故、意外残疾、校外普通门急诊自负费用、住院自负、自费医疗费用和门诊大病自费医疗费用、疾病或意外住院补贴。

　　25．普通门、急诊自负医疗费用如何进行保险报销？

　　答：被保险人经校医院同意后，到校外医疗机构就医，所支出的符合大学生医疗保障支付范围的门、急诊医疗费用的自负部分累计达到50元的（包括药品费、治疗费、检查费和材料费），保险公司按50%的比例给付，在保险年度内累计自负的门急诊医疗费用未达到50元的，不予赔付。

　　26．住院自负和自费医疗费用如何进行保险报销？

　　答：被保险人在医疗机构就医，所支出的大学生医疗保障支付范围外的自负部分和自费部分的住院医疗费用（包括床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费，不包括膳费和陪客费），保险公司按50%的比例给付，床位费给付金额以每天100元为限。

　　31．门诊大病自费医疗费用如何给付？

　　答：被保险人在医疗机构所支出的门诊大病医疗费用（包括药品费、治疗费、检查费、材料费）的自费部分，保险公司按50%的比例给付。

　　32．如何理解"大学生补充医疗保险指定或认可的医疗机构"？

　　答：是指上海市大学生医疗保障所规定的医疗机构（但不包括合作和合资医院、联合病房、康复病房、家庭病床、外宾病房以及其他不属于医保范围的特殊病房和上海市东方肝胆病医院）

　　33．治疗费包括哪些内容？

　　答：①常规治疗费：注射、输液、抽血、换药、理疗、输血费、抢救监护、氧气费等等；

　　②麻醉、手术费：手术费、麻醉费；

　　③特殊治疗费：放疗、化疗、体外反搏、血液透析等；

　　④特殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒。

　　34．药品费包括哪些？

　　答：包括中药、西药、中成药费用。

　　35．检查费包括哪些？

　　答：包括常规检查（化验、X线、心电图）和特殊检查（CT、B超、肠镜、食道镜等）费用

　　36．材料费包括哪些？

　　答：普通材料费：包括各种敷料、酒精、一次性用品等。特殊材料费：国产和进口的各类医疗材料、各种固定架及矫形支具、各种假体等材料

　　37．除外责任有哪些？

　　答：被保险人故意犯罪或拒捕；

　　被保险人斗殴、醉酒、自杀或故意自伤；

　　被保险人服用、吸食或注射毒品；

　　被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物；

　　被保险人酒后驾驶、无证驾驶机动交通工具；

　　被保险人从事跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、赛车等高风险运动；

　　被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕或绝育手术；

　　被保险人的一般牙齿治疗、安装假齿、假眼、假肢以及其它附属品，安装假齿、假眼、假肢及其它附属品，或实施整容、整形手术；

　　被保险人休养、疗养、身体检查或健康护理等非治疗性行为；

　　被保险人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期间；

　　被保险人在中国境外、台湾、香港或澳门地区支出的医疗费用；

　　当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已经补偿部分；

　　保险条款所规定的其他责任免除事项。

　　38．新老方案衔接时点为何时？

　　答：老的保险方案继续维持到2007年8月31日，新方案从2007年9月1日起实施，原已参加大学生医疗保险的学生在2007年8月31日之前所发生的住院医疗费用仍按老方案处理。

　　39．上海体育学院医疗、保险报销流程

　　一、普通门急诊医疗、保险流程（报销时间：每周二）

　　本市就医（校内门诊费用学校报销90%，校外普通门急诊费用学校报销80%。），外省市就医参照执行

　　1、普通门诊：

　　（1）校内医院就诊：校内医院就诊只收取个人自负部分；

　　（2）转诊至校外定点医疗机构发生的医疗费用，由本人垫付：（未经转诊发生的医疗费用，由学生个人承担。）

　　a.如自负部分累计达到50元的，凭有效证件、病史资料等复印件先至学工部报销自负部分的50％，而后携带相关原件至校医院报销医疗费的80％；

　　b.未达到自负部分50元的请直接到校医院报销医药费80％。

　　（请在保险年度内累计到自负部分50元以后再至学工部报销，保险年度内仍未累计到自负部分50元的取消自负费用报销资格），

　　2、急病急诊：可直接到就近的医保定点医疗机构就诊

　　医疗费用由本人垫付后凭有效证件、病史资料等复印件先至学工部报销自负部分50％

　　（如未达到自负部分50元的，请在保险年度内累计到50元以后再至学工部报销），而后把相关原件到校医院报销80％。

　　二、住院及门诊大病医疗、保险流程

　　本市就医

　　（1）本市住院及门诊大病

　　住院：凭医院出具的"住院通知单"至校医院领取住院结算凭证-将凭证第一联交医疗机构，其余两联留存，并出示学生证、身份证或其他有效证件。

　　门诊大病：填写门诊大病登记申请表--凭表至校医院领取门诊大病结算凭证。

　　报销流程：学生携带医疗费用收据原件（包括明细清单、大学生医疗保障结算凭证）、诊断证明及病历和出院小结等相关材料至学工部报销自负和自费部分的医疗费用的50％。

　　（2）急诊住院

　　住院流程：学生发生意外需急诊住院的，事先向医院说明身份，交好住院押金，并于规定时间内（二天内），凭住院通知书至校医院开具住院结算凭证。

　　报销流程：学生携带医疗费用收据原件（包括明细清单、大学生医疗保障结算凭证）、诊断证明及病历和出院小结等相关材料至学工部报销自负和自费部分的医疗费用的50％。

　　为便于同学们进一步了解学生医保政策，校医院学生医保办公室开通了咨询热线电话：51253427，并设立了咨询接待日，（每周四下午15：00－17：00）咨询地点：学生医保办公室（校医院门诊部二楼），负责人：高茂璐

　　大学生补充医疗保险新方案咨询电话：51253067；

　　咨询地点：学生工作部（学生活动中心二楼）